醫(yī)保定點醫(yī)院

關于2022年本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關事項的通知滬醫(yī)保規(guī)〔2021〕20 號

發(fā)布時間：2021-11-12
各有關單位：現(xiàn)就2022年本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）有關事項通知如下，請認真按照執(zhí)行。

一、籌資標準和個人繳費標準

（一）2022年本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的籌資標準作如下調整：60周歲及以上人員，籌資標準從每人每年6560元調整為6630元；超過18周歲、不滿60周歲人員，籌資標準從每人每年3540元調整為3610元；中小學生和嬰幼兒，籌資標準從每人每年1810元調整為1880元；各類高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生、高職高專學生以及非在職研究生（以下簡稱“大學生”），籌資標準從每人每年540元調整為610元。

（二）2022年本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費標準作如下調整：70周歲以上人員，個人繳費標準從每人每年480元調整為520元；60-69周歲人員從每人每年650元調整為690元；超過18周歲、不滿60周歲人員從每人每年820元調整為860元；中小學生和嬰幼兒、以及大學生從每人每年180元調整為220元。

二、關于醫(yī)保待遇

2022年，本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇按照現(xiàn)行政策執(zhí)行。

三、關于幫扶補助

對參保人員中享受本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障的家庭成員和低收入困難家庭中60周歲以上人員、以及高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員等的個人繳費部分，可以按規(guī)定減免。

四、其他

1.繼續(xù)提高農村居民的個人實際繳費標準，差額部分由各區(qū)政府及村集體經(jīng)濟給予補貼。各區(qū)應做好宣傳動員、政策解釋等工作。具體標準由醫(yī)保經(jīng)辦機構另行發(fā)布。

2. 2022年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保登記繳費的時間截至2021年12月25日。
本通知自2021年11月12日起施行，有效期至2022年12月31日。

上海市醫(yī)療保障局
上海市教育委員會
上海市衛(wèi)生健康委員會
上海市財政局
上海市民政局
國家稅務總局
上海市稅務局
上海市殘疾人聯(lián)合會
2021年11月12日

上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法

第一條（目的和依據(jù)）
為了規(guī)范本市基本醫(yī)療保險（以下簡稱“醫(yī)保”）定點醫(yī)療機構的管理，根據(jù)《社會保險法》、《上海市職工基本醫(yī)療保險辦法》（上海市人民政府令第8號）、《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》（滬府發(fā)〔2015〕57號）等國家和本市醫(yī)保相關政策規(guī)定，制定本辦法。

第二條（定義）
定點醫(yī)療機構是指依法注冊登記并經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，與上海市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心（以下簡稱“市醫(yī)保中心”）簽訂定點服務協(xié)議（以下簡稱“服務協(xié)議”）建立醫(yī)保結算關系，為本市參保人員提供基本醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

第三條（適用范圍）
本辦法適用于對本市定點醫(yī)療機構的醫(yī)保相關管理活動。

第四條（部門職責）
上海市人力資源和社會保障局（上海市醫(yī)療保險辦公室）（以下簡稱“市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）”）是本市醫(yī)療機構醫(yī)保定點管理工作的行政主管部門，負責本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構的定點規(guī)劃、評估規(guī)則和工作程序以及醫(yī)保相關管理工作。市醫(yī)保中心負責定點醫(yī)療機構協(xié)議化管理具體工作，并履行相應的經(jīng)辦管理職責。市醫(yī)保監(jiān)督檢查所受市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）委托，負責對定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)、履行服務協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查。 區(qū)縣人力資源和社會保障局（區(qū)縣醫(yī)療保險辦公室）（以下簡稱“區(qū)縣人力資源社會保障局（區(qū)縣醫(yī)保辦）”）負責轄區(qū)內定點醫(yī)療機構醫(yī)保相關管理工作。區(qū)縣醫(yī)療保險事務中心（以下簡稱“區(qū)縣醫(yī)保中心”）配合區(qū)縣人力資源社會保障局（區(qū)縣醫(yī)保辦）及市醫(yī)保中心做好轄區(qū)內醫(yī)保管理及經(jīng)辦服務工作。

第五條（定點原則）
定點醫(yī)療機構確定的基本原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的作用；鼓勵各類醫(yī)療機構公平參與競爭；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務的成本和提高醫(yī)療服務質量，為參保人員提供優(yōu)質廉價的基本醫(yī)療服務。

第六條（定點規(guī)劃）
市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）根據(jù)本市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、參保人員基本醫(yī)療需求、醫(yī)保基金支付能力以及醫(yī)保信息系統(tǒng)建設等，制定本市定點醫(yī)療機構總體規(guī)劃，并根據(jù)本市行政區(qū)劃調整、人口布局規(guī)模變化及階段評估情況等對定點規(guī)劃適時調整。

第七條（申請主體）
下列經(jīng)市、區(qū)縣衛(wèi)生計生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構，可根據(jù)自身服務能力，自愿向區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構提出申請： （一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、專科醫(yī)院。
（二）社區(qū)衛(wèi)生服務中心、婦幼保健院（所）、護理院。
（三）綜合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結合門診部、護理站、村衛(wèi)生室。
（四）專科疾病防治院（所、站）。
（五）其他具有獨立法人資格的醫(yī)療機構。
企事業(yè)單位內部醫(yī)療機構中的醫(yī)院、門診部、衛(wèi)生所和養(yǎng)老機構設置的內部醫(yī)療機構可受所屬單位委托作為申請主體。 村衛(wèi)生室應由鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為申請主體。

第八條（基本條件）
申請定點醫(yī)療機構應具備以下條件：
（一）符合本市區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃和定點醫(yī)療機構總體規(guī)劃。
（二）符合國家和本市衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的醫(yī)療機構設置、執(zhí)業(yè)標準。
（三）遵守國家有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
（四）嚴格執(zhí)行國家和本市物價管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品相關政策，并經(jīng)物價管理部門監(jiān)督檢查合格。
（五）嚴格執(zhí)行本市醫(yī)保的有關規(guī)定，建立了與醫(yī)保管理相適應的內部管理制度。三級醫(yī)療機構及二級綜合性醫(yī)療機構應有專門管理醫(yī)保工作的部門和人員，其他醫(yī)療機構應有專(兼)職管理醫(yī)保工作的人員。
（六）配備符合本市醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算要求的計算機管理系統(tǒng)，并有相應的管理和操作人員。

第九條（申請材料）
申請簽訂定點服務協(xié)議的醫(yī)療機構，應提交以下書面材料：
（一）定點醫(yī)療機構申請表（由市醫(yī)保中心統(tǒng)一印制）。
（二）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本及正、副本復印件。
（三）貴重醫(yī)療設備清單。
（四）衛(wèi)生計生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門和物價管理部門監(jiān)督檢查合格的證明材料（或書面承諾無違規(guī)記錄）。
（五）其他材料。

第十條（簽約程序）
（一）提出申請的醫(yī)療機構將書面材料交所在區(qū)縣醫(yī)保中心。醫(yī)療機構提交的書面材料不符合要求的，區(qū)縣醫(yī)保中心應通知其在10個工作日內補正。逾期不補正的視為撤回申請。
（二）區(qū)縣醫(yī)保中心應自收到醫(yī)療機構提交的全部書面材料之日起15個工作日內組織工作小組進行實地評估，并將初評結果及相關材料上報市醫(yī)保中心。
（三）市醫(yī)保中心應在收到區(qū)縣醫(yī)保中心上報材料后定期組織開展評估審定工作。
（四）市醫(yī)保中心根據(jù)評估審定結果，在平等溝通、協(xié)商談判的基礎上，按照“公平、公正、公開”的原則，鼓勵醫(yī)療機構在質量、價格、費用等方面進行競爭，選擇服務質量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)療機構簽訂定點服務協(xié)議，并報市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）備案。
對簽訂定點服務協(xié)議的醫(yī)療機構，市醫(yī)保中心頒發(fā)統(tǒng)一監(jiān)制的“上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”銅牌。

第十一條（定點公布）
市醫(yī)保中心應向社會公布定點醫(yī)療機構名單，供參保人員就醫(yī)時選擇。
定點醫(yī)療機構應在顯要位置懸掛“上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”銅牌。

第十二條（變更手續(xù)）
定點醫(yī)療機構合并或機構性質、執(zhí)業(yè)地址、核定床位數(shù)等經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準同意變更的，定點醫(yī)療機構應自批準之日起15個工作日內攜帶有關批準文件及本辦法第九條規(guī)定的有關資料，到區(qū)縣醫(yī)保中心重新提出定點醫(yī)療機構申請。
經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準同意變更單位名稱、法人代表等的定點醫(yī)療機構，應自批準之日起15個工作日內到所在區(qū)縣醫(yī)保中心辦理變更登記手續(xù)。
定點醫(yī)療機構不按時辦理以上手續(xù)的，市醫(yī)保中心可停止其結算醫(yī)保費用。

第十三條（服務協(xié)議內容及期限）
市醫(yī)保中心應與定點醫(yī)療機構簽訂包括醫(yī)保服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫(yī)療費用結算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用審核與控制等內容的服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。服務協(xié)議有效期一般為2年以上。

第十四條（履行服務協(xié)議）
市醫(yī)保中心和定點醫(yī)療機構要嚴格遵循服務協(xié)議的約定，認真履行服務協(xié)議。對違反服務協(xié)議約定的，按照服務協(xié)議追究違約方責任。 市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）根據(jù)社會保險法等相關法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過調查、抽查等多種方式對經(jīng)辦機構和協(xié)議管理的定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)、履行服務協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查。

第十五條（服務協(xié)議續(xù)簽）
服務協(xié)議期滿前，市醫(yī)保中心應對定點醫(yī)療機構履行服務協(xié)議情況進行考核。對于考核合格的定點醫(yī)療機構與其續(xù)簽服務協(xié)議；考核不合格的不予續(xù)簽，并收回“上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”銅牌。

第十六條（服務管理）
定點醫(yī)療機構應根據(jù)醫(yī)保的有關規(guī)定，做好以下各項工作：
（一）制定相應的內部醫(yī)保管理制度，定期自查和考核。
（二）對參保人員的醫(yī)療費用單獨建帳，并按要求及時、準確地向醫(yī)保管理部門提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關信息。
（三）嚴格執(zhí)行市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）的有關規(guī)定，在參保人員掛號、就診、住院、結算醫(yī)療費用時核驗醫(yī)保憑證，確保就醫(yī)參保人員身份與出示的醫(yī)保憑證相符合。
（四）根據(jù)市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）規(guī)定的醫(yī)保診療項目、醫(yī)療服務設施和用藥范圍以及支付標準，為參保人員提供基本醫(yī)療服務，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費，合理收住院，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人員。

第十七條（監(jiān)督檢查）
醫(yī)保管理部門對定點醫(yī)療機構和參保人員醫(yī)療費用進行監(jiān)督檢查，也可聯(lián)合衛(wèi)生計生、藥品監(jiān)督、物價等有關部門對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務、管理情況進行監(jiān)督檢查。定點醫(yī)療機構應如實提供監(jiān)督檢查所需的相關資料。

第十八條（費用結算）
市醫(yī)保中心應按照有關規(guī)定與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付。

第十九條（禁止行為）
定點醫(yī)療機構不得從事下列行為：
（一）私自聯(lián)網(wǎng)并申請結算有關醫(yī)療費用。
（二）申請結算醫(yī)保范圍之外的費用。
（三）發(fā)現(xiàn)冒用、偽造、變造醫(yī)保憑證，仍讓其發(fā)生醫(yī)療費用，并申請結算有關醫(yī)療費用。
（四）實際開放床位數(shù)超過核定床位數(shù)，并據(jù)此申請結算有關醫(yī)療費用。
（五）為參保人員進行未經(jīng)批準的診療項目，并申請結算有關醫(yī)療費用。
（六）以其他不正當手段申請結算醫(yī)療費用。
（七）法律法規(guī)禁止的其他行為。

第二十條（法律責任）
對定點醫(yī)療機構、經(jīng)辦機構違反服務協(xié)議同時違反醫(yī)保等相關管理規(guī)定的，市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）應根據(jù)《社會保險法》、《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》等的相關規(guī)定給予處理。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關。

第二十一條（施行日期）
本辦法自發(fā)布之日起施行，有效期5年。原《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》（滬醫(yī)保〔2002〕10號）同時廢止。本辦法實施之前已簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構，繼續(xù)按原服務協(xié)議履行，服務協(xié)議期滿經(jīng)考核后確定是否重新簽訂服務協(xié)議。

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